24 maggio 2001

C’è bisogno di regole nell’impiego dei donatori viventi per trapianto di fegato.

di DENISE GRADY

L' impiego di soggetti in buona salute come donatori viventi d'organo per quegli adulti che hanno bisogno di un trapianto di fegato sta espandendosi troppo rapidamente e senza studi sufficienti, secondo un articolo che è pubblicato oggi sul The New England Journal of Medicine.

Avvertendo che la sicurezza di tali soggetti può essere a rischio, l' articolo suggerisce che gli enti governativi o le Assicurazioni private facciano un passo per regolare la materia. L'articolo è stato scritto dal Dott. Mark Siegler, un medico eticista e da due chirurghi di fegato, il Dott. David C. Cronin ed il Dott. J. Michael Millis, tutti dell'Università di Chicago. Le relative conclusioni si applicano soltanto agli interventi da donatori viventi per riceventi adulti e non ai trapianti per bambini.

I chirurghi dei trapianti dissentono sulla richiesta di una regolazione esterna, sostenendo che gli operatori sanitari sono in grado di valutare essi stessi il da farsi.

Dal 1997, più di 500 adulti negli Stati Uniti hanno ricevuto un trapianto di fegato da donatori viventi. Il campo si è sviluppato rapidamente. Nel 1998, per esempio, vennero eseguiti soltanto 25 interventi; nel 1999 furono 131. L'anno scorso a New York, il 30 per cento dei trapianti di fegato venne eseguito da donatori viventi. Ci si aspetta un ulteriore incremento, considerata la scarsità degli organi da cadavere, l’aumentata conoscenza della procedura fra i pazienti ed il globale successo di tali interventi.

Il trapianto di fegato in un adulto da un donatore vivente coinvolge due difficili interventi: la rimozione del lobo di destra del fegato del donatore, fino al 60-70 per cento dell' organo, ed il trapianto di esso nel ricevente. La parte restante del fegato del donatore rigenera completamente entro circa un mese e la parte di fegato trapiantato si sviluppa con uguale velocità raggiungendo quindi una grandezza normale.

Il rischio di morte per i donatori è stimato allo 0,5-1 %, ed è maggiore del 3 su 10000 dei donatori di rene. Ma i medici negli Stati Uniti dicono fra i 500 interventi fatti in questo Stato, è stato segnalato solo un decesso.

La maggior parte dei donatori sono coniugi, fratelli o altri parenti del ricevente.

L' interesse nei donatori viventi è aumentato perché non ci sono abbastanza organi da cadavere per tutti i pazienti. Nel 1999, negli USA, c’erano 14.709 pazienti in lista d’attesa per un trapianto di fegato; circa 5.000 vennero trapiantati mentre 1.753 morirono in attesa di un trapianto.

Molti chirurghi, i pazienti e le loro famiglie considerano la chirurgia del donatore vivente una sorta di  dono del cielo, perché essa è in grado di salvare le vite dei pazienti in lista di attesa.

Il Dott. Siegler ed il Dott. Cronin riconoscono che la pratica del trapianto da donatore vivente sia importante. Ma, aggiungono, troppi ospedali negli Stati Uniti stanno praticando questo tipo di chirurgia complessa o stanno progettando di cominciarla, compresi alcuni Centri che potrebbero non possedere quell’esperienza necessaria per operare con sicurezza.

Almeno 30 centri hanno effettuato questo tipo di chirurgia e 23 altri stanno progettando di cominciare, dice il Dott. Siegler. Ma molti di quelli che già stanno offrendo tali interventi hanno una casistica inferiore ai 10 interventi di quel tipo, numero che gli Autori ritengono non adeguato per vantare una vera competenza.

Gli Autori dell’articolo considerano allarmante la veloce proliferazione dei programmi di trapianto da donatore vivente ed affermano che tali procedure dovrebbero essere eseguite soltanto in Centri con vasta esperienza di trapianto di fegato e di altri tipi di chirurgia epatica, ed inoltre con un numero tale di pazienti da permettere alle èquipes chirurgiche di mantenere la loro abilità. Gli Autori giungono a ritenere che alcuni chirurghi e centri medici che iniziano ad eseguire questi interventi, sarebbero spinti in parte da un desiderio di prestigio e di soldi.

Gli Autori dell’articolo affermano ancora che l’intervento non è stato ancora standardizzato nelle sue fasi e che differenti chirurghi usano tecniche differenti, senza una sicurezza su quale funzioni meglio. Ugualmente, non ci sono criteri uniformi per la selezione dei donatori e dei riceventi, e non esistono delle certificazioni per questi programmi di trapianto.

Gli Autori ricordano inoltre che non ci sono abbastanza dati di lunga durata sui donatori e sui riceventi tali da essere sicuri dell’andamento col tempo. Dubitano che tutte le complicanze ed i decessi fra i donatori siano stati segnalati.

Negli Stati Uniti è stato descritto in un caso un decesso fra i donatori. Il Dott. Siegler ha detto che un collega in Europa gli ha riferito che lì erano deceduti tre donatori. I decessi tra i donatori viventi sono particolarmente drammatici, dice Siegler, perché si tratta di soggetti perfettamente in buona salute che vengono sottoposti ad un intervento maggiore per aiutare qualcun altro.

"Sospetto che se avessimo segnalazioni chiare delle complicanze e dei decessi di tali interventi negli Stati Uniti ed in  Europa, scopriremmo che ci sono più complicanze e decessi di quante sinora riferite" ha detto il Dott. Siegler.

Il Dott. Cronin ha detto che i decessi non sono stati descritti nelle pubblicazioni mediche, dove altri avrebbero potuto trarne un insegnamento. Il timore di ripercussioni giudiziarie probabilmente ha impedito ai chirurghi di scriverne.

"Sarebbe duro riportare l’accaduto in una rivista scientifica, il solo farlo potrebbe sfociare in un caso di “malpractice” ha detto il Dr Cronin.,

Il Dott. Siegler pensa che il programma federale di Assistenza sanitaria statale e le Assicurazioni private dovrebbero richiedere dei programmi di trapianto da donatore vivente per standardizzare le procedure, per raccogliere  dati di lunga durata sui donatori e sui riceventi, e per diffonderne i risultati. Ritiene poi che tali interventi debbano essere eseguiti solo in quelli che egli definisce "Centri di eccellenza".

Solo 10 o 15 programmi di trapianti negli Stati Uniti risponderebbero ai requisiti richiesti, ha detto. Ma, ha aggiunto successivamente, “se l’intervento venisse standardizzato ed i rischi ed i benefici divenissero più chiari, io penso che una certa diffusione possa essere ragionevole "

I chirurghi dei trapianti hanno risposto in modo diverso all’articolo.

Il Dott. Charles Miller, direttore del Transplantation institute presso il Mount Sinai Medical Center di Manhattan, ad esempio, ha detto: "Sono d'accordo sulle grandi linee. Non si desidera questo svilupparsi come un' erbaccia, ma non si desidera nemmeno arrestare lo sviluppo di tali tipi di intervento. Si tratta di tecniche d’avanguardia. Hanno bisogno di evolversi. Penso che la richiesta di una regolazione sia eccessiva. Siamo in grado di auto-gestirci." Il Dott. Miller ha detto che la Società Americana dei chirurghi dei Trapianti aveva emanato degli orientamenti di tipo chirurgico e stava organizzando un registro per i donatori e per i riceventi. Ma la disponibilità dei vari chirurghi è assolutamente a discrezione di ciascuno di essi. 

Il Dott. Amadeo Marcos, Direttore del programma dei Trapianti all' Università di Rochester, ha detto: "L'articolo solleva alcuni punti molto validi. Noi non conosciamo ancora quali pazienti ne trarranno vantaggio. Lo si vedrà. "

Il Dott. Marcos ha detto che è pienamente d’accordo sull’istituzione di un Registro per non perdere le tracce dei donatori, e che i diversi Centri dovrebbero essere obbligati a segnalare le complicanze. Ma ha aggiunto che se tali interventi venissero limitati solo ai grandi Centri, tali procedure potrebbero allora divenire irraggiungibili per alcuni pazienti. Inoltre egli non  ritiene che sia necessaria una regolazione dall’esterno"

“Nessuno sano di mente farebbe ciò che sta facendo se non ce ne fosse il bisogno.” Dice “Stiamo facendo tutto questo per provare ad impedire ai pazienti  di morire."