Ritorno al Futuro

Henry Bismuth

Centro Epato-biliare, Ospedale Paul-Brousse,Università di Parigi-Sud, Parigi.

Oggi i risultati dei trapianti di fegato, in termini di sopravvivenza e di qualità della vita, confermano che tale trattamento è la sola scelta e speranza  per i pazienti con gravi epatopatie. Visto il successo dei trapianti epatici, la richiesta di un maggior numero di fegati è aumentata, ma a ciò non si è accompagnato un pari aumento dei trapianti. In effetti, attualmente, ed ormai da 4 anni,  siamo in presenza di un plateau nel numero annuale di trapianti sia in Europa che in Nord-America. La sola limitazione ai trapianti di fegato è data dal numero dei donatori. Tale numero si è stabilizzato e probabilmente in futuro diminuirà a causa del miglioramento delle norme di sicurezza stradali. Quindi, a causa dell’aumentata richiesta di fegati e della minore disponibilità degli stessi, il “gap” tra domanda e offerta aumenterà. La complicanza più grave del trapianto di fegato è il fatto di non venire trapiantati: ed è letale nel 100% dei casi.

Proprio per questo, recentemente, un po’ ovunque si sono moltiplicati gli sforzi per aumentare il numero di fegati disponibili: attraverso l’impiego dei cosiddetti fegati “marginali”; l’adozione di tecniche di  “split liver”; la tecnica di trapianto “domino”;  l’impiego di fegati da donatori viventi. Il possibile utilizzo di xeno-organi per trapianto, esplorato con grande entusiasmo nei primi anni ’90, ha costretto a tornare alle ricerche di laboratorio per superare i numerosi ostacoli ancora esistenti. E’ necessario studiare, per il fegato, le conseguenze immunologiche e virologiche, così come anche per gli altri organi, ma in più bisogna considerare le implicazioni metaboliche: come funzionerà nell’uomo un fegato di maiale in tempi lunghi? Probabilmente verranno trovate le soluzioni. Nel frattempo può essere che si riesca ad ottenere una crescita di epatociti in fegati umani prodotti artificialmente. Questo sarà il futuro, e spero che giunga presto.

Oggi  però ci sono molti pazienti candidati per un trapianto di fegato che non possono essere trapiantati perché ci sono pazienti più urgenti. Il nostro scopo oggi dovrebbe essere quello di poter offrire un trapianto di fegato con una certa prospettiva reale a tutti i pazienti che ne abbiano bisogno; di poter mettere questi pazienti  in una lista mondiale; e di trapiantare quindi tutti i pazienti nel momento adatto.

Il recente successo dei trapianti di fegato da donatori viventi adulti apre la prospettiva all’impiego di fegati “split” per 2 adulti. Lo” splitting” o divisione del fegato è una operazione possibile nel 20-30% dei donatori cadaveri, il che permette di aumentare di una percentuale corrispondente, il numero dei trapianti. La tecnica “in situ” sembra quella migliore. La tecnica di trapianto “split” presuppone buoni chirurghi dei trapianti e buone organizzazioni di distribuzione degli organi. Attualmente si cerca di superare questo tipo di problemi. Probabilmente è meglio risolvere tali problemi di tipo organizzativo ed evitare così i problemi etici dei trapianti da donatori viventi.

Per molti anni i chirurghi epatici hanno parlato di anatomia del fegato, in termini di 2 fegati: quello destro e quello sinistro, che in effetti sono funzionalmente separati. Oggi è giunto il momento di affermare che il fegato è un organo pari, comportandosi di conseguenza.

In questi termini il donatore ha due fegati così come possiede due reni. Dobbiamo organizzare il prelievo dei fegati ed i loro trapianti con questa idea. Oggi, questo è certamente il miglior modo di affrontare il problema della carenza di fegati. Perché aspettare il futuro? Il futuro è già qui.