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La Legge giapponese sui trapianti: un significato storico

Yoshiaki Kita, MD, Yoshio Aranami, Yoshi Aranami, RN, Yushi Nomura, MDiv, Karin Johnson, MDiv, Tadashi Wakabayashi, MEdu, Isao Fukunishi, MD

 Transplant Recipients International Organization, Japan Chapter

Riassunto:

Anche se, dopo il primo caso del 1969, i trapianti da pazienti in stato di morte cerebrale sono progrediti in Occidente, questi sono rimasti invece molto indietro in Giappone. Con il miglioramento dei risultati dei trapianti dovuti a farmaci immunosoppressori sempre migliori, sempre più pazienti giapponesi cercarono una speranza oltreoceano. I medici giapponesi studiarono soluzioni per il problema dei trapianti, ma non riuscirono a effettuare trapianti da donatori in stato di morte cerebrale e la responsabilità venne attribuita al governo. La medicina dei trapianti era già dominata dalle discussioni, e quando si aggiunse la pressione politica, la polemica aumentò, dividendo l'opinione pubblica. Contemporaneamente, i gruppi favorevoli ai trapianti cercarono di organizzarsi. La consapevolezza pubblica e la conoscenza del concetto di morte cerebrale  aumentarono. Finalmente, nel giugno 1997 fu approvata una legislazione  che permetteva la donazione di organi da alcuni donatori in stato di morte cerebrale. La legge è ancora restrittiva e questi trapianti in Giappone si svolgono ancora in numero ridotto.  [Progress in Transplantation 10(2):106-108, 2000. © 2000 NATCO]

Introduzione

In Giappone, il primo trapianto di cuore venne effettuato dal Dr Juro Wada all' Università di Medicina di Sapporo nel 1968. Tuttavia, con la morte del ricevente, vennero sollevati molti dubbi sulla diagnosi di morte cerebrale del donatore e sull'idoneità del ricevente al trapianto. Il Dott Wada venne accusato di omicidio dai professionisti delle terapie tradizionali a base di erbe. Anche se egli non venne perseguito, per insufficienza di prove, il sensazionalismo creato dai mass-media determinò una certa diffidenza sulla medicina dei trapianti. Questo atteggiamento sussiste ancora oggi. Anche fra i medici, il trapianto d’organi da morte cerebrale è un argomento tabù. In tale situazione, la cultura dei trapianti si è fatta strada in modo molto lento e difficile.

Diversi fattori contribuiscono alla assoluta mancanza di sostegno alla medicina dei trapianti in Giappone. Anche se si citano spesso le differenze religiose rispetto all’Occidente, questo fattore non è così importante. Infatti, esiste una rigida opposizione ai trapianti anche da parte di alcuni gruppi cristiani giapponesi, quale il Consiglio Cristiano Nazionale del Comitato Giapponese sui problemi degli  "handicappati" e la Chiesa.

Il 13 novembre 1999 a Nishi Waseda, Tokyo  si è tenuto un simposio dal titolo  kangaeru di Inochi wo: Noshi, megutt del wo di mondai di isshoku di zoki (Pensando alla vita: Il problema dei trapianti e della morte cerebrale). Nella moderna società giapponese, in cui l'autopsia non è infrequente e dove la cremazione entro pochi giorni dalla morte è la norma, non sembrano sussistere problemi spirituali sul trattamento dei cadaveri. Il problema si concentra invece sul trattamento dei vivi e sulla questione della morte cerebrale. Inoltre, la diffidenza generale sui medici sembra difficilmente superabile dato il prevalente stile autoritario e paternalistico della pratica medica. La fiducia reciproca può difficilmente essere stabilita quando i medici ancora, in molti casi, rifiutano di fornire informazioni ed addirittura non rivelano i nomi dei farmaci ai loro pazienti ed i pazienti spesso non li chiedono nemmeno. Termini quali "qualità di vita", "consenso informato" e "prova medica evidente" sono ancora così insoliti in Giappone che vengono in genere espressi in Inglese a testimonianza della loro estraneità.

Con la scoperta della ciclosporina verso la fine degli anni ‘80, in Occidente i trapianti subirono un rapido progresso. Nel dicembre 1985, il Ministero della sanità giapponese ed il Gruppo di Studio sulla Morte Cerebrale pubblicarono le linee guida per determinare lo stato di morte cerebrale. Tali criteri si applicavano a pazienti con età superiore ai 6 anni.

Con l’aumentare delle conoscenze sulla morte cerebrale ed il miglioramento dei risultati dei trapianti in Occidente, un paziente giapponese nel maggio 1984 si recò negli Stati Uniti per un trapianto di cuore; nell’aprile 1985, un altro giapponese fu sottoposto a  trapianto di fegato negli Stati Uniti. I pazienti cominciarono così ad approfittare dell’opportunità di ricevere un trapianto oltreoceano e sin dai primi anni ’80 scelsero di andare all’estero per essere sottoposti ad un trapianto. Nel gennaio 1988, il Gruppo di Discussione sulla Moralità della Vita dell’Associazione Medica Giapponese segnalò che poiché la morte cerebrale veniva considerata come morte fisica, se il paziente e la sua famiglia accettavano ciò, anche in assenza di una specifica legislazione, il trapianto d’organo conseguente alla morte cerebrale poteva essere accettabile se venivano fissati determinati criteri.

Colmando la lacuna con i donatori viventi

Nel luglio 1989, un bambino giapponese di 1 anno affetto da atresia delle vie biliari ricevette con successo un trapianto di fegato parziale da sua madre quale donatrice vivente a Brisbane, in Australia. Nel novembre 1989, per favorire i pazienti giapponesi bisognosi di trapianto, il Dott Naofumi Nagasue della Shimane Medical University effettuò il primo trapianto di fegato parziale da donatore vivente in Giappone. Questo trapianto venne eseguito tra padre e figlio di un anno affetto da atresia delle vie biliari. Da allora in Giappone sono stati effettuati circa 1000 trapianti parziali di fegato da parenti quali donatori viventi. Più recentemente, tale tecnica di trapianto da donatori viventi si è estesa dai bambini quali riceventi agli adulti.

Prima dell’approvazione della legge sulla morte cerebrale, pochi chirurghi avevano effettuato trapianti da donatori in stato di morte cerebrale: il Dott Yoji Iwasaki dell' University of Tsukuba School of Medicine, nel settembre 1984 effettuò un trapianto combinato di rene-pancreas da un donatore in stato di morte cerebrale. Questi medici vennero indagati per omicidio, anche se non incriminati. Alcuni gruppi, ed anche alcuni medici, chiesero un processo.

Azione legislativa

Le organizzazioni mediche non riuscirono a risolvere il problema dei trapianto d’organo dai donatori in stato di morte cerebrale e si creò dunque un movimento deciso a trovare una soluzione legislativa. Tuttavia, la Dieta, cioè il corpo legislativo del Giappone, obiettava che non esisteva un consenso sociale sul problema e che una legislazione a quel tempo sarebbe stata prematura. Il Comitato del Primo Ministro ad-hoc sulla Morte Cerebrale ed i Trapianti d’Organi venne istituito nel marzo 1990 per studiare problemi quali se la morte cerebrale costituisse morte fisica e quali condizioni dovessero sussistere per ammettere il prelievo di organi da un donatore in stato di morte cerebrale.

Dopo 2 anni di discussione da parte di 15 autorevoli esperti, il gruppo espresse contemporaneamente 2 pareri: il primo, un’opinione di maggioranza, era che la morte cerebrale costituisce la morte della persona e quindi che il trapianto d’organi è accettabile; un' opinione di minoranza era che la morte del cervello non è riconosciuta come morte ma che il trapianto è accettabile. Questi pareri vennero sottoposti al Primo Ministro con il commento che il trapianto è una terapia medica possibile anche senza una legge specifica ma che una tale legge sarebbe stata auspicabile. Immediatamente dopo, il Dr. Taro Nakayama, il membro della Dieta che aveva avuto il ruolo principale nel gruppo che aveva promosso il trapianto d’organi, dichiarò che sino a che tale legislazione non fosse stata promossa, il trapianto d'organi da donatori in morte cerebrale non doveva essere effettuato senza un’attenta valutazione. I medici ascoltarono tale suggerimento e nessun organo venne prelevato da pazienti in stato di morte cerebrale.

Il Comitato del Primo Ministro ad-hoc sulla Morte Cerebrale ed i Trapianti d’Organi concluse anche che era necessario un sistema organizzativo per i trapianti d’organo per promuovere una equa distribuzione degli organi. Di conseguenza, nel 1995 venne istituto il Japan Kidney Transplant Network (JKTN). Le informazioni sui candidati a trapianto di rene che venivano registrati in ogni Centro Trapianti venivano così trasferite in un data-base informatizzato del JKTN in modo che i candidati potessero essere selezionati automaticamente in base alla corrispondenza degli antigeni del sistema  HLA ed alla lunghezza del tempo di attesa. Il JKTN assunse Coordinatori dei trapianti che iniziarono a lavorare in 7 centri. L' effetto positivo dell’istituzione del Network si  riflesse in un’aumentato tasso di distribuzione dei reni. Quando la Legge sui Trapianto d’Organo venne promulgata nell’ottobre 1997, il JKTN si trasformò nel Japan Organ Transplant Network.

L'opinione pubblica verso la donazione degli organi cambiò. Nel dicembre 1995 un sondaggio nazionale effettuato su 3000 giapponesi dal giornale Yomiuri Shinbun rivelò che il 46% dei votanti era disposto ad accettare la morte cerebrale come morte della persona. Più del 70% approvava il trapianto se il donatore era in stato di morte cerebrale. In Giappone, l’atteggiamento nei confronti delle donazioni d’organo è oggi ancora variabile. Tuttavia, la percentuale dei consensi alle donazioni (49% nel 1999) è quasi la stessa di quella degli Stati Uniti nel 1983, quando il numero di trapianti aumentò del 53%.

Mentre il problema della morte cerebrale e dei trapianti in Giappone subiva un' impasse, gruppi di pazienti bisognosi di trapianto e in pericolo di vita per l’impossibilità di recarsi all’estero sentivano come urgente la necessità di una legge. Di conseguenza, 8 associazioni connesse col trapianto d’organi, incluso il braccio Giapponese della Transplant Recipients International Organization, cominciarono a cooperare in varie attività tra le quali una petizione alla Dieta. Nell’aprile 1994, circa 2 anni dopo la stesura del rapporto del Comitato del Primo Ministro ad-hoc sulla Morte Cerebrale ed i Trapianti d’Organo, un gruppo di 15 deputati, con Tadayoshi Morii, presentò alla Camera dei deputati un disegno di legge sui trapianti d'organo. La sostanza del disegno di legge  era che la morte cerebrale costituiva la morte della persona e che il trapianto d’organi poteva essere effettuato, ma soltanto con il permesso della famiglia. La discussione continuò per più di 2 anni ed il disegno di Legge decadde con la caduta del Governo nel Settembre 1996.

Nel dicembre 1996, 14 membri della Camera dei Deputati, compreso il Dr.Taro Nakayama, presentarono una Disegno di Legge modificato (Il Disegno di Legge Nakayama) che affermava che la morte cerebrale rappresentava la morte della persona e che il trapianto d'organi doveva limitarsi a quei casi in cui il donatore aveva espresso un consenso scritto. Nel marzo 1997, veniva presentato un altro disegno di Legge (il disegno Kaneda) che dichiarava che la morte cerebrale non costituisce la morte della persona. Le proposte Nakayama e Kaneda furono votate nell’aprile 1997 e la legge Nakayama venne approvata. Il dibattito immediatamente si trasferì alla Camera Alta, ma là ci fu una certa riluttanza a imporre un voto nel breve tempo rimasto in quella sessione della Dieta per una questione che era stata dibattuta per 3 anni. In più, alcuni membri della Camera alta erano profondamente contrari  ai trapianti d'organo da donatori in stato di morte cerebrale. Un noto scrittore, che aveva scritto (in un libro che descriveva la donazione degli organi del suo proprio figlio) "considerare la morte del cervello come la morte è come vendere il riso di un campo non maturo”, manifestò davanti alla Dieta. In queste circostanze, era evidente che il Disegno di Legge non solo sarebbe stato bocciato, ma che ai trapianti d’organo si sarebbero aggiunte pesanti restrizioni a quelle già esistenti.

Mentre alcuni gruppi di pazienti erano preoccupati per la possibile bocciatura del disegno di Legge, altri erano convinti che i pazienti dovevano avere il diritto di decidere se accettare o rifiutare il concetto della morte cerebrale; altri ancora che in tutti i casi ci voleva una legge. In più, alcuni membri della Dieta ritenevano che se la morte cerebrale veniva accettata come morte legale, si rendeva necessaria la revisione di innumerevoli testi di legge. Contro questo stato di cose, la Camera alta aggiunse la clausola che il donatore doveva aver messo per iscritto la sua approvazione al concetto di morte cerebrale e che questa rappresentava una morte legale solo se esisteva una “donor card” firmata (revisione Sekine). Questa revisione venne effettuata in un tempo straordinariamente breve e quel disegno di Legge  complicato e contraddittorio riuscì ad essere approvato da entrambe le camere della Dieta nel Giugno 1997.

La legge sulla morte cerebrale ed i trapianti stabilì così l’esistenza di 2 tipi di morte, e si basava sul fatto che i donatori dovevano dare un consenso scritto sia alla donazione d’organo che alla morte cerebrale, rappresentando quindi un possibile ostacolo alle donazioni. In più la Legge limita l’età dei donatori a quelli di età superiore ai 15 anni.

Conclusione

Il primo trapianto d’organi da donatore in stato di morte cerebrale venne effettuato in Giappone ne Marzo 1999, cioè 16 mesi dopo l’approvazione della Legge sui Trapianti. Riteniamo rimangano molte domande su come i medici giapponesi affronteranno i problemi etico-morali della cura dei loro pazienti, problemi tanto a lungo evitati. Rimangono dubbi su come la società giapponese affronterà o rifiuterà le opportunità offerte dalla medicina dei trapianti e se altre modifiche verranno apportate alla Legge attuale. Il nodo dei bambini in attesa di trapianto può insegnarci molto sui problemi etici che hanno dominato la discussione sulla morte cerebrale in Giappone. La Legge sui Trapianti d’Organo deve essere sottoposta a revisione nel 2000.

(Progress in Transplantation 10(2):106-108, 2000. © 2000 NATCO)